Sistema Digestivo
O sistema digestivo, que se estende da boca até o orifício final do intestino grosso, é responsável pela recepção dos alimentos, da sua degradação em nutrientes (um processo denominado digestão), a absorção de nutrientes para o interior da corrente sangüínea e a eliminação das partes não digeríveis dos alimentos do organismo. O trato digestivo é constituído pela boca, garganta, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e orifício final do intestino grosso.
O sistema digestivo também inclui órgãos localizados fora do trato digestivo: o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar. (epiglote) fecha-se ao mesmo tempo que a zona posterior do palato mole (céu da boca) eleva-se para evitar que os alimentos subam até o nariz. O esôfago (um canal muscular com paredes delgadas revestido por uma membrana mucosa) conecta a garganta com o estômago. Os alimentos são impulsionados através do esôfago não sob o efeito da força da gravidade, mas por ondas de contrações e relaxamentos musculares rítmicos, que são denominados peristaltismo.
Boca, Garganta e Esôfago
A boca é a entrada tanto para o sistema digestivo como para o respiratório. O interior da boca é revestido por uma membrana mucosa. Os condutos procedentes das glândulas salivares, tanto nas bochechas quanto sob a mandíbula, drenam para o interior da boca. No assoalho da cavidade bucal, localiza-se a língua, que é utilizada para detectar os sabores e para misturar os alimentos. Na região póstero-inferior da boca, encontra-se a faringe (garganta). O gosto é detectado pelas papilas gustativas localizadas sobre a superfície da língua.
Os odores são detectados pelos receptores olfatórios localizados na porção alta do nariz. O paladar é relativamente simples, ele diferencia somente o doce, o azedo, o salgado e o amargo. O olfato é muito mais complexo e identifica muitas variações sutis. Os alimentos são fragmentados em partículas mais facilmente digeríveis ao serem cortados pelos dentes anteriores (incisivos) e a mastigação com os dentes posteriores (molares), enquanto qu0e a saliva oriunda das glândulas salivares envolve as partículas com enzimas digestivas, dando início à digestão.
Entre as refeições, o fluxo de saliva elimina as bactérias que podem causar cáries dentais e outros distúrbios. A saliva também contém anticorpos e enzimas (p.ex., lisozima), que quebram as proteínas e atacam as bactérias diretamente. A deglutição (ato de engolir algo) começa voluntariamente e continua automaticamente. Para impedir que os alimentos passem à traquéia e atinjam os pulmões, uma pequena lingüeta muscular
Estômago
É um órgão muscular oco, grande, em forma de feijão e que é dividido em três partes: a cárdia, o corpo (fundo) e o antro. A partir do esôfago, o alimento entra no estômago passando por um músculo aneliforme (esfíncter), que abre e fecha. Normalmente, o esfíncter impede que o conteúdo gástrico (do estômago) reflua ao esôfago. O estômago serve como uma área de armazenamento para os alimentos, contraindo ritmicamente e misturando o alimento com enzimas. As células que revestem o estômago secretam três substâncias importantes: o muco, o ácido clorídrico e o precursor da pepsina (uma enzima que quebra as proteínas).O muco reveste as células de revestimento do estômago para protegê-las contra lesões causadas pelo ácido e pelas enzimas. Qualquer rompimento dessa camada de muco – (p.ex., causada por uma infecção pela bactéria Helicobacter pylori ou pela aspirina) pode acarretar um dano que leva a uma úlcera gástrica. O ácido clorídrico provê o meio altamente ácido necessário para que a pepsina quebre as proteínas.
A alta acidez gástrica também atua como uma barreira contra infecções, matando a maioria das bactérias. A secreção ácida é estimulada por impulsos nervosos que chegam ao estômago, pela gastrina (um hormônio liberado pelo estômago) e pela histamina (uma substância liberada pelo estômago). A pepsina é responsável por aproximadamente 10% da degradação das proteínas. Ela é a única enzima capaz de digerir o colágeno, que é uma proteína e um constituinte importante da carne. Somente algumas substâncias (p.ex., álcool e aspirina) podem ser absorvidas diretamente do estômago e apenas em pequenas quantidades.
Intestino Delgado
O estômago libera o alimento ao duodeno, o primeiro segmento do intestino delgado. O alimento entra no duodeno pelo esfíncter pilórico em quantidades que o intestino delgado consegue digerir. Quando está cheio, o duodeno sinaliza ao estômago para que ele interrompa o seu esvaziamento. O duodeno recebe enzimas pancreáticas do pâncreas e bile do fígado. Esses líquidos, que entram no duodeno por um orifício denominado esfíncter de Oddi, contribuem de forma importante na digestão e na absorção.
O peristaltismo também auxilia na digestão e na absorção, agitando o alimento e misturando-o com as secreções intestinais. Os primeiros centímetros do revestimento duodenal são lisos, mas o restante apresenta pregas, pequenas projeções (vilosidades) e mesmo projeções menores (microvilosidades). Essas vilosidades e microvilosidades aumentam a área da superfície do revestimento duodenal, permitindo uma maior absorção de nutrientes. O jejuno e o íleo, localizados abaixo do duodeno, constituem o restante do intestino delgado. Esta parte é a principal responsável pela absorção de gorduras e de outros nutrientes.
A absorção é aumentada pela grande área superficial composta por pregas, vilosidades e microvilosidades. A parede intestinal é ricamente suprida de vasos sangüíneos, que transportam os nutrientes absorvidos até o fígado pela veia porta. A parede intestinal libera muco (o qual lubrifica o conteúdo intestinal) e água (que ajuda a dissolver os fragmentos digeridos).
Também são liberadas pequenas quantidades de enzimas que digerem proteínas, açúcares e gorduras. A consistência do conteúdo intestinal altera gradualmente à medida que o material se desloca através do intestino delgado. No duodeno, a água é bombeada rapidamente para o interior do conteúdo intestinal para diluir a acidez gástrica. À medida que o conteúdo desloca-se pela porção distal do intestino delgado, ele torna-se mais líquido devido à adição da água, do muco, da bile e de enzimas pancreáticas.
Pâncreas
O pâncreas é um órgão que contém dois tipos básicos de tecido: os ácinos, produtores de enzimas digestivas, e as ilhotas, produtoras de hormônios. O pâncreas secreta enzimas digestivas ao duodeno e hormônios à corrente sangüínea. As enzimas digestivas são liberadas das células dos ácinos e chegam ao ducto pancreático por vários canais. O ducto pancreático principal une-se ao ducto biliar comum no esfíncter de Oddi, onde ambos drenam para o interior do duodeno.
As enzimas secretadas pelo pâncreas digerem proteínas, carboidratos e gorduras. As enzimas proteolíticas, que quebram as proteínas em uma forma que o organismo possa utilizar, são secretadas em uma forma inativa. Elas são ativadas somente quando atingem o trato digestivo. O pâncreas também secreta grandes quantidades de bicarbonato de sódio, que protege o duodeno neutralizando o ácido oriundo do estômago. Os três hormônios produzidos pelo pâncreas são a insulina, que reduz o nível de açúcar (glicose) no sangue; o glucagon, que eleva o nível de açúcar no sangue; e a somatostatina, que impede a liberação dos dois outros hormônios.
Fígado
É um órgão grande que possui várias funções e apenas algumas delas estão relacionadas à digestão. Os nutrientes dos alimentos são absorvidos pelas paredes intestinais, que são supridas por uma grande quantidade de pequenos vasos sangüíneos (capilares). Esses capilares conectamse a veias que se conectam com veias ainda maiores e, finalmente, penetram no fígado através da veia porta.
No interior do fígado, esta veia dividese em vasos diminutos no interior do fígado, onde o sangue que chega será processado. O sangue é processado de duas formas: as bactérias e outras partículas estranhas absorvidas do intestino são removidas e muitos nutrientes absorvidos do intestino são ainda mais metabolizados para que possam ser utilzados pelo organismo.
O fígado realiza o processamento necessário em uma alta velocidade e retorna o sangue carregado de nutrientes para a circulação geral. O fígado produz aproximadamente metade do colesterol do organismo. O restante é oriundo dos alimentos. Cerca de 80% do colesterol sintetizado pelo fígado é utilizado na produção da bile. O fígado também secreta bile, que é armazenada na vesícula biliar até ser necessária.Vesícula Biliar e Trato Biliar
A bile flui do fígado pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem formando o ducto hepático comum. Em seguida, este ducto une-se a um outro proveniente da vesícula biliar, denominado ducto cístico, para formar o ducto biliar comum. O ducto pancreático une-se ao ducto biliar comum exatamente no ponto onde ele drena para o interior do duodeno. Entre as refeições, os sais biliares são concentrados na vesícula biliar e apenas uma pequena quantidade de bile flui do fígado.
O alimento que chega ao duodeno desencadeia uma série de estímulos hormonais e nervosos que acarretam a contração da vesícula biliar. Como resultado, a bile flui para o interior do duodeno e mistura-se ao conteúdo alimentar. A bile tem duas funções importantes: ela auxilia na digestão e na absorção das gorduras e é responsável pela eliminação de certos produtos de degradação metabólica do organismo – particularmente a hemoglobina proveniente dos eritrócitos destruídos e o excesso de colesterol.
Especificamente, a bile é responsável pelas seguintes ações:
- Os sais biliares aumentam a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (solúveis em gordura) para ajudar na sua absorção
- Os sais biliares estimulam a secreção de água pelo intestino grosso para ajudar no avanço do conteúdo intestinal
- A bilirrubina (o principal pigmento biliar) é excretada na bile como um produto de degradação metabólica dos eritrócitos destruídos
- Algumas drogas e outros produtos metabólicos são excretados na bile e, posteriormente, são eliminados do organismo
- Várias proteínas que têm um papel importante na função biliar são secretadas na bile Os sais biliares são reabsorvidos no intestino delgado, são captados pelo fígado e novamente secretados na bile. Essa circulação dos sais biliares é conhecida como enterohepática. Todos os sais biliares no organismo circulam cerca de dez a doze vezes por dia. Durante cada passagem, pequenas quantidades de sais biliares atingem o intestino grosso, onde as bactérias quebram essas substâncias em vários constituintes. Alguns deles são reabsorvidos e o restante é excretado nas fezes.
Intestino Grosso
O intestino grosso consiste do cólon ascendente (lado direito), cólon transverso, cólon descendente (lado esquerdo) e cólon sigmóide, o qual conecta-se ao reto. O apêndice é uma pequena projeção tubular em forma de dedo que se projeta do cólon ascendente (direito) próximo ao local onde o intestino delgado une-se a essa parte do intestino grosso. O intestino grosso secreta muco e é em grande parte responsável pela absorção de água e eletrólitos das fezes.O conteúdo intestinal é líquido ao chegar ao intestino grosso, mas normalmente é sólido ao atingir o reto, sob a forma de fezes. As muitas bactérias que habitam o intestino grosso podem digerir ainda mais alguns materiais, auxiliando na absorção de nutrientes pelo organismo.
As bactérias do intestino grosso também sintetizam algumas substâncias importantes (p.ex., vitamina K) e são necessárias para uma função intestinal saudável. Algumas doenças e alguns antibióticos podem provocar um desequilíbrio entre os diferentes tipos de bactérias do intestino grosso. A conseqüência é a irritação que acarreta a secreção de muco e água, causando a diarréia.
Reto e Orifício final do intestino grosso
O reto é uma câmara que inicia no final do intestino grosso, logo após o cólon sigmóide, e termina no orifício final do intestino grosso. Comumente, o reto encontra-se vazio, pois as fezes são armazenadas mais acima, no cólon descendente.
Finalmente, o cólon descendente torna-se cheio e as fezes passam para o reto, causando a urgência para evacuar. Os adultos e as crianças maiores podem controlar essa urgência até chegarem a um banheiro.
Os lactentes e as crianças mais jovens não possuem o controle muscular necessário para retardar a defecação. O orifício final do intestino grossoé a abertura localizada na extremidade distal do trato digestivo, através da qual o material inútil deixa o organismo. O orifício final do intestino grossoé parcialmente formado por camadas superficiais do corpo, inclusive a pele, e, em parte, pelo intestino. O orifício final do intestino grossoé revestido por uma continuação da pele externa. Um anel muscular (esfíncter retal) mantém o orifício final do intestino grosso fechado.
ANATOMIA FUNCIONAL DO INTESTINO GROSSO
O intestino grosso tem aproximadamente 1,5 m de comprimento e estendese
da válvula ileocecal ao ânus. É constituído pelo ceco com o apêndice
vermiforme, pelo cólon, reto e canal anal. Seu diâmetro não é uniforme, embora
seja, em toda extensão, maior do que o do intestino delgado (figura 1).
O ceco é a porção mais dilatada do segmento inicial do intestino grosso e a
mais rica em bactérias. É nele que o íleo se esvazia através da válvula ou
esfíncter ileocecal. Do ceco parte o apêndice vermiforme com abundância de
linfócitos e nódulos linfáticos. O ceco é menor nos homens que nos herbívoros
onde as bactérias são importantes na digestão da celulose (figura 1).
O cólon se divide em quatro segmentos: o ascendente que começa no
ceco, na região ilíaca direita e se dirige para cima em direção à região lombar,
onde se curva abruptamente à esquerda, logo abaixo do fígado. A partir desseponto denomina-se cólon transverso. Na região hipocondríaca esquerda sofre uma
inflexão transformando-se no cólon descendente, que é a porção mais estreita do
intestino grosso. Sua posição é retroperitoneal e ele se estende até a região
pélvica, onde forma o cólon sigmóide, contínuo com o reto ao nível da terceira
vértebra sacral. O reto dilata-se na sua porção inferior formando a ampola retal,
que se abre no ânus (figura 1).
A principal diferença do intestino grosso para o delgado é que ele não
possui vilosidades, embora as células epiteliais apresentem microvilosidades e
borda-em-escova. Possui também grande número de células caliciformes
superficiais, uma camada de musculatura longitudinal organizada em três feixes,
as haustrações e um grande número de linfócitos e nódulos linfáticos na mucosa.
Mortilidade do Intestino grosso
O cólon recebe do íleo 500 a 1500 ml de quimo por dia. Dessa mistura, o
epitélio absorve água e sais minerais, reduzindo o volume de água nas fezes para
algo em torno de 50 e 100 ml. A progressão da massa fecal é lenta.
Como em outros segmentos do trato digestivo, há no intestino grosso
plexos nervosos intramurais e com estes, o sistema nervoso neurovegetativo
estabelece sinapses. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas para o ceco,
cólon ascendente e transverso vêm pelo nervo vago. A inervação parassimpáticados segmentos mais distais – cólon descendente, sigmóide, reto e esfíncter anal
interno – é feita pelos nervos pélvicos que emergem da medula espinhal, na
região sacral. As fibras pós-ganglionares do simpático para o cólon ascendente e
transverso se originam no plexo mesentérico superior. Nas porções mais distais
do cólon transverso e sigmóide chegam fibras dos plexos mesentérico inferior e do
hipogástrico superior. O reto tem inervação simpática originando-se no plexo
hipogástrico inferior.
O canal anal é mantido fechado pelos esfíncteres interno e externo. O
esfíncter anal interno é um espessamento do músculo liso circular do canal anal.
O externo é mais distal, sendo formado inteiramente por músculo estriado. Este é
inervado por fibras motoras somáticas que passam pelos nervos pudendos. Essa
inervação permite que o esfíncter seja controlado tanto por reflexos como
voluntariamente.
RETO, CANAL ANAL E O REFLEXO DA DEFECAÇÃO
O reto está quase sempre vazio. Movimentos de segmentação, que
ocorrem com freqüência maior no reto do que no cólon sigmóide, movem
retrogradamente a massa fecal que eventualmente tenha sido empurrada para o
reto e não eliminada pela defecação.
A massa fecal é levada ao reto por movimentos de massa do cólon. A
distensão do reto provoca o relaxamento do esfíncter anal interno e a contração
reflexa do esfíncter anal externo. Surge a urgência em defecar. Na impossibilidade
do ato de defecar, o esfíncter anal externo é voluntariamente mantido contraído.
Após algum tempo, o tônus do esfíncter interno é recobrado e a sensação de
urgência de defecar desaparece temporariamente. Movimentos de segmentação
do reto podem levar o conteúdo fecal de volta para o cólon. Se a ocasião é
oportuna, o esfíncter externo é relaxado e mantido neste estado voluntariamente.
Ocorrem movimentos propulsivos do cólon descendente e sigmóide estimulados
pelas fibras parassimpáticas dos nervos pélvicos que emergem de núcleos da
região sacral da medula espinhal. A pressão intra-abdominal se eleva até 200
mmHg por contração dos músculos abdominais e do diafragma com a glote
cerrada. Dá-se assim a defecação. Com o relaxamento dos músculos do assoalho
pélvico o reto é estirado, o que evita o prolapso.
Na síndrome de Hirschsprung ou megacólon congênito não se forma o
plexo mioentérico na região do esfíncter anal interno e porção do reto adjacente.
Desta forma, não há relaxamento reflexo do esfíncter anal interno e ocorrem
obstrução funcional e dilatação do cólon.
SECREÇÃO DO INTESTINO GROSSO
A mucosa do intestino grosso não apresenta vilosidades, porém possui
pregas na sua porção terminal. O epitélio de revestimento mostra, como no
intestino delgado, microvilosidades.
As glândulas de Liberkühn são longas com grande número de células
caliciformes que produzem muco e pequeno número de células argentafins. O
conteúdo enzimático dessas células é pequeno. As células da base da glândula
apresentam acentuada atividade mitótica, a fim de substituírem as células
epiteliais descamadas. Na luz do intestino grosso encontram-se resquícios de
células e enzimas produzidas pela flora bacteriana do ceco e do cólon.
O que predomina é a secreção de muco. Este é rico em HCO3
- originado do
transporte ativo das células epiteliais. O muco tem o papel de proteger o epitélio
da mucosa do intestino grosso contra escoriações mecânicas das fezes. Ao
mesmo tempo, gera um microambiente alcalino (pH 8,0), constituindo uma barreira
protetora contra ataque ácido (forma-se localmente) e contra um possível ataque
bacteriano. Funciona ainda como um importante fator aglutinador de fezes.
Na enterite infecciosa a mucosa reage produzindo grande quantidade de
secreção aquosa rica em eletrólitos e muco alcalino. Deste modo, os fatores
irritativos são diluídos e o movimento rápido das fezes em direção ao ânus, afasta
os agentes nocivos.
REGULAÇÃO NERVOSA
A estimulação dos nervos pélvicos, que levam a inervação parassimpática
para a metade ou para os dois terços do intestino grosso, causa enorme aumento
da secreção de muco. Em distúrbios emocionais graves há aumento da motilidade
intestinal e o aparecimento de fezes carregadas de muco.
PRINCIPAIS FUNÇÕES DO INTESTINO GROSSO
As células absortivas do intestino grosso não secretam enzimas digestivas,
portanto não têm função digestiva, embora haja algum processo digestivo luminal
em conseqüência da presença de enzimas provenientes do delgado e da atividade
bacteriana.
As principais funções são:
1) Absorção de água e íons, principalmente sódio, absorvendo-o
contra elevado gradiente de potencial eletroquímico transepitelial;
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2) Produção relativamente grande de muco para lubrificação das
fezes;
3) Participação na regulação da homeostase de potássio no
organismo, secretando ou absorvendo este íon em resposta a
mineralocorticóides e glicocorticóides. Em condições fisiológicas
normais, o cólon humano absorve água, sódio e cloreto e secreta
bicarbonato e potássio.
APENDICITE
Apendicite aguda é a inflamação aguda do apêndice vermiforme.
Esta é a mais comum condição abdominal aguda requerendo cirurgia. O diagnóstico diferencial inclui praticamente todos os processos agudos que podem ocorrer no abdome e alguns do tórax.
O apêndice, por muito tempo, foi considerado um vestígio de órgão, de valor apenas em função do aborrecimento que causava quando não funcionava bem. No entanto, contém grande quantidade de tecido linfóide e pode ter um importante papel no combate às infecções, sendo uma espécie de "amígdala do intestino".
O apêndice, por muito tempo, foi considerado um vestígio de órgão, de valor apenas em função do aborrecimento que causava quando não funcionava bem. No entanto, contém grande quantidade de tecido linfóide e pode ter um importante papel no combate às infecções, sendo uma espécie de "amígdala do intestino".
A inflamação no quadrante inferior direito era considerada uma doença não-cirúrgica do ceco (tiflite ou peritiflite) até que Fitz reconheceu a apendicite aguda como uma entidade distinta em 1886. A inflamação apendicular está associada a obstrução em 50 a 80% dos casos, geralmente na forma de um fecalito e, menos comumente, um cálculo biliar, tumor ou uma bolsa de vermes (Enterobius vermicularis). A secreção continuada de líquido mucinoso na víscera obstruída supostamente gera um aumento progressivo da pressão intraluminal suficiente para causar colapso subsequente das veias de drenagem. Então, a lesão isquêmica favorece a proliferação bacteriana, com edema inflamatório e exsudação adicionais, comprometendo ainda mais o suprimento sanguíneo. Não obstante, uma minoria significativa dos apêndices inflamados não tem obstrução luminal demonstrável, e a patogenia da inflamação permanece obscura.
Assim, o apêndice é mais ativo na etapa entre os seis e os vinte anos de idade, em que é mais provável a ocorrência da apendicite. Tal como as amígdalas, ele pode inflamar-se e até mesmo formar um abscesso, equivalente à amigdalite aguda supurada; mas, como não é visível, o procedimento mais seguro é a apendicectomia.
As doenças do apêndice são assíduas na clínica cirúrgica; a apendicite é a afecção abdominal aguda mais comum que o cirurgião é chamado a tratar. É uma das entidades médicas mais bem conhecidas; no entanto, pode ser um dos problemas diagnósticos mais difíceis enfrentados pelo médico socorrista. O diagnóstico diferencial deve incluir praticamente todos os processos agudos que podem ocorrer dentro da cavidade abdominal, bem como alguns distúrbios de emergência que afetam órgãos torácicos.
INCIDENCIA
A incidência da apendicite aguda está caindo, embora a razão para isso seja obscura. O risco relatado para toda a vida de apendicite nos EUA é 8,7% em homens e 6,7 em mulheres, e há cerca de 60 mil casos relatados anualmente na Inglaterra e no Pais de Gales. A apendicite é a emergência cirúrgica mais comum requerendo operação.
Simuladores da apendicite: enterocolite. linfadenite mesentérica secundária à enterocolite. infecções viróticas sistémicas, salpingite aguda, gravidez ectópica, mittelschmerz, fibrose cística, diverticulite de Meckel.
Na apendicite aguda inicial (a) existe uma inflamação aguda da mucosa do apêndice, que sofre ulceração (U). No lúmen pode haver pus (P). Nesta fase o paciente experimenta uma dor abdominal central mal-definida. Macroscopicamente (b) o apêndice geralmente está hipertrófico e os vasos serosos estão dilatados. Na medida da evolução da inflamação aguda (c), ocorre a disseminação para toda espessura da parede do apêndice (W) até atingir a superfície serosa (S). Isto causa uma peritonite aguda localizada, percebida com uma dor aguda, à direita da fossa ilíaca. Macroscopicamente o apêndice apresenta vasos serosos dilatados e um exsudato rugoso, amarelo e fibrinoso na superfície. Se a apendicite evolui (d), existe necrose da parede (W) do apêndice (apendicite gangrenosa). A camada muscular é substituída por um infiltrado inflamatório agudo e por músculo necrótico. A fraqueza resultante produz perfuração do apêndice, com liberação dos conteúdos intestinais na cavidade peritoneal, causando uma peritonite generalizada e deterioração grave da condição clínica. Macroscopicamente o apêndice apresenta uma cor de ameixa escura ou preta, e pode-se observar o local da perfuração. FISIOPATOLOGIA O apêndice tornar-se inflamado e edemaciado como resultado de uma torção ou obstrução, possivelmente por um fecaloma (massa de fezes endurecidas), tumor ou corpo estranho. O processo inflamatório aumenta a pressão intraluminial, tendo inicio uma dor progressivamente intensa, generalizada ou na região abdominal superior; dentro de poucas horas, torna-se localizada no quadrante inferior direito do abdome. Eventualmente, o apêndice inflamado fica cheio de pus.  MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O primeiro sintoma da apendicite é a dor, geralmente cólicas na região umbilical. A pessoa sente-se nauseada e pode vomitar; às vezes pode ser acometida de disúria, se o apêndice estiver localizado sobre o ureter, o que muitas vezes conduz a enganos. Os pacientes geralmente apresentam febre não muito alta, língua saburrosa e mau hálito; a dor então usualmente se localiza a meio caminho entre o umbigo e a crista ilíaca, do lado direito — ponto de McBurney —, o que indica que o apêndice encontra-se inflamado de forma aguda e pode perfurar. Haverá tensão dos músculos abdominais e dor quando levemente pressionados e logo descomprimidos: sensibilidade de rebote. A apendicite aguda é principalmente uma doença de adolescentes e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária e afeia o sexo masculino com uma frequência levemente maior do que o feminino. Classicamente, a apendicite aguda produz as seguintes manifestações, na sequência fornecida: (1) dor, a princípio periumbilical, mas depois localizada no quadrante inferior direito; (2) náuseas e/ou vómitos; (3) dor à palpação do abdome, sobretudo na região do apêndice; (4) febre leve; e (5) elevação da contagem de leucócitos periféricos para até No entanto, os sintomas se manifestam de modo variável e estão enganosamente ausentes em indivíduos muito jovens e idosos. Os apêndices removidos cirurgicamente podem mostrar-se histologicamente normais; uma frequência de diagnóstico clinico falso-positivo de HISTÓRICOS E ACHADOS DIAGNÓSTICOS  O diagnostico é baseado no exame físico completo e os testes laboratoriais e de raio X. Um hemograma completo é feito e demonstrará uma elevada contagem de células brancas. A contagem de leucócitos pode ser maior do que 10.000/mm3 e a contagem de neutrófilos maior do que 75%. Raios-X abdominais e estudos de com podem revelar densidade no quadrante inferior direito ou distensão localizada no intestino. COMPLICAÇÕES As complicações da apendicite estão relacionadas principalmente com perfuração, que ocorre em um terço das crianças e dos adultos jovens. Quase todas as crianças com menos de 2 anos de idade possuem um apêndice perfurado por ocasião da operação, o mesmo acontecendo com 75% dos pacien¬tes com mais de 60 anos de idade. A perfuração geralmente ocorre 24 horas após o inicio da dor. Os sintomas incluem febre de 37,7 ºC ou mais, aparência tóxica e dor ou sensibilidade abdominal continua. • Os abscessos períapendiculares são comuns, porém podem localizar-se em qualquer área na cavidade abdominal. • Os trajetos fistulosos podem aparecer entre o apêndice perfurado e as estruturas adjacentes, incluindo os intestinos delgado e grosso, a bexiga, a vagina ou a parede abdominal. • A pileflebite (tromboflebite dos ramos intra-hepáticos da veia porta) e os abscessos hepáticos secundários podem ocorrer, pois o fluxo venoso proveniente do apêndice drena para a veia mesentérica superior. • Peritonite difusa e septicemia são sequelas perigosas. • A infecção da ferida é a complicação mais comum da apendicite aguda após uma cirurgia; ocorre em uma quarta parte dos pacientes com perfuração e em um terço daqueles que desenvolvem um abscesso periapendicular. • Necrose da parede do apêndice (apendicite gangrenosa), com perfuração e subsequente peritonite generalizada. • Envolvimento das alças intestinais adjacentes, causando perfuração do intestino delgado. • A disseminação da infecção pelos ramos da veia porta pode atingir o fígado; antigamente esta era uma causa importante de abscessos portais piêmicos no fígado  O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico. No final do século passado, Fitz (1836) e Murphy (1888) publicaram trabalhos de larga repercussão sobre a apendicite aguda. Modernamente, Cope (1976), nos capítulos referentes à apendicite, cita apenas a leucocitose como exame laboratorial, mas afirma que : "hoje, a apendicite deveria ser diagnosticada antes da ocorrência da leucocitose". Entretanto, nos tratados encontra-se referências aos seguintes exames: · Hemograma: presença de leucocitose moderada ( · EAS: a sedimentoscopia pode estar alterada nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao ureter ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria. · Rotina de Abdome Agudo: 1. fecalito na área de projeção do apêndice. 2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo "alça sentinela". 3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. 4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. 5. apagamento do psoas à direita. 6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. 7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. 8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. 9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. NO ABDOME DEVE-SE PESQUISAR:Dor no ponto de McBurney: na união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior, a dor é mais intensa, e tende a diminuir à medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto, para cima e para baixo, nos apêndices látero-cecais.Hiperestesia da parede na fossa ilíaca direita: a palpação deve ser feita, também, do lado oposto a fim de comparação, de maneira delicada e com as mãos aquecidas. Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita - defesa muscular. · Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo. · Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior. · Sinal de Lenander: diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1ºC.; salvo em casos de febre elevada. · Sinal do Psoas ou Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido. · Sinal do Obturador: rotação externa da coxa fletida de tal maneira que ponha em ação as fibras do músculo obturador interno irritado, que provoca dor nos casos em que este músculo está comprometido por um apêndice perfurado. Frisa-se que o toque retal é mandatório e quando indicado deve complementá-lo o exame ginecológico. A apendicite aguda tem uma apresentação clínica variável de acordo com a faixa etária acometida: · Na criança o quadro é atípico, caracterizado por letargia, vômitos mais intensos e episódios diarréicos mais freqüentes. Por vez correlaciona-se a um diagnóstico tardio, principalmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é incomum. · No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração e conseqüentemente maior mortalidade. · Na gestante é a emergência cirúrgica extra - uterina mais comum, ocorrendo com mais freqüência nos dois primeiros trimestres. · Nos pacientes com SIDA existem causas específicas de apendicite a exemplo do linfoma não-Hodkgin e do sarcoma de Kaposi (mecânicas). Em relação a etiologia infecciosa, os agentes principais são o Cryptosporidium e o CMV. TRATAMENTO MÉDICO A cirurgia é indicada se a apendicite for diagnosticada. Antibióticos e líquidos endovenosos (para corrigir ou prevenir desequilíbrio hidroeletrolítico e desidratação) são administrados até que a cirurgia seja realizada. Os analgésicos podem ser administrados após o diagnostico ser feito. Apendicectomia (remoção cirúrgica do apêndice) é realizada o mais cedo possível para diminuir o risco de perfuração. Ela pode ser realizada ob anestesia geral ou peridural com uma incisão abdominal ou por laparoscopia. TRATAMENTO DE ENFERMAGEM As metas de enfermagem incluem aliviar a dor, prevenir o déficit de volume líquido, reduzir a ansiedade, eliminar infecção devido ao potencial ou real rompimento do trato gastrointestinal, manter a integridade da pele e obter uma nutrição ótima. A enfermeira prepara o paciente para a cirurgia. Uma infusão endovenosa é usada para promover adequada função renal e reposição das perdas liquidas. Antibioticoterapia pode ser administrada para prevenir infecção. Se houver evidencia ou probabilidade de íleo paralítico, uma sonda nasogástrica pode ser colocada. Um enema não é administrado, pois pode levar à perfuração. Após a cirurgia, o paciente é colocado em posição de semi-Fowler. Essa posição reduz a tensão na incisão e nos órgãos abdominais, ajudando a reduzir a dor. Um opióide, geralmente sulfato de morfina, é administrado para aliviar a dor. Líquidos orais são geralmente administrados quando tolerados. Qualquer paciente que tenha ficado desidratado antes da cirurgia recebe líquidos endovenosos. Os alimentos podem ser dados conforme desejado no dia da cirurgia, se tolerados. O paciente pode receber alta no dia da cirurgia desde que a temperatura esteja nos limites da normalidade, não haja nenhum desconforto na área operada e a apendicectomia não tenha sido complicada. O ensino de alta par ao paciente e família é imperativo. O paciente é instruído a fazer um agendamento para que a cirurgia remova os pontos entre o 5º e o 7º dia. Os cuidados com a incisão e as instruções relativas às atividades são discutidos. A atividade normal geralmente pode ser assumida dentro de Se houver a possibilidade de peritonite, um dreno é deixado no lugar da área de incisão. Os pacientes em risco para esta complicação são mantidos no hospital por muitos dias e monitorizados cuidadosamente para sinais de obstrução intestinal e hemorragia secundária. Abscessos secundários podem formar-se na pelve, dentro do diafragma ou não fígado, causando uma elevação na temperatura e na freqüência de pulso, com um aumento da contagem de leucócitos. Quando o paciente estiver pronto para alta, ele e a família devem ser ensinados a cuidar da ferida e a realizar as mudanças de curativo e irrigações conforme prescrições. Uma enfermeira visitadora pode ser necessária para ajudar neste cuidado e a monitorizar o paciente para complicações e cicatrização da ferida. Outras complicações potenciais após o tratamento estão identificadas na tabela abaixo:
Bibliografia Smeltzer, Suzanne C; Bare, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. Volume 2, 9ª Edição, 2000 http://www.apendicite.com/apendicite-sintomas.html http://www.apendicite.com/apendicite-complicacoes.html http://www.apendicite.com/apendicite-incidencia.html http://www.apendicite.com/apendicite-definicao.html |
